Смотреть карту

 НАЗАД                                                                       

 

                                                                        Анкета Участника сборов «Сибирская рота»                                              

анкету может заполнить как сам участник сборов, так и родители за него                                                                              

 

* 1. Фамилия, имя, отчество:

 

* 2. Номер моб. телефона:

* 3. Дата рождения:

* 4. Образование:

* 5. Адрес фактического проживания:

 

Адрес по прописке:

* 6. Отец (ФИО, где и кем работает, номер моб. телефона, e-mail)

 

 

 

* Мать (ФИО, где и кем работает, номер моб. телефона, e-mail)

 

 

 

* 7. Выезжали ли Вы в лагеря ранее?

* 8. Какими видами спорта занимаетесь (занимались)?

 

* 9. Медицинские сведения:

·Наличие медицинских противопоказаний, касающихся продуктов питания и лекарств:

 

·  Склонность к простудным заболеваниям, как переносите солнце?

·  Какова реакция на укусы насекомых?

·  Укачивает ли в транспорте, если да, то какие лекарства принимаете?

·  Переломы, операции если были, указать какие и когда

·  Сотрясения мозга если были, указать какой степени и когда

·  С какими болезнями лежали в больнице, указать когда

·   Хронические болезни

·  Дополнительные сведения, требующие особого внимания

 

* 10. Физическое состояние

·     умение плавать:

·     боязнь высоты:

·     боязнь темноты:

·     боязнь животных:

·     ношение очков:

·     другие особенности:

 

* 11. Индивидуальные особенности

·     Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вам

 

·     Чем занимаетесь с удовольствием?

 

·     Чем не любите заниматься?

 

·     Выполняете ли Вы работы по дому?

·     Отношение к личным вещам:

 

·     Какая ситуация может оказаться для Вас стрессовой?

 

·     Как реагируете на критику?

 

·     Какие у Вас трудности в общении со сверстниками, старшими?

 

·     Отношение к курению и употреблению спиртных напитков:

·     Что ещё Вы считаете необходимым рассказать о себе?

 

 

 

 

_______________________________________                                                        ___________________________________

                                дата                                                                                      (подпись, фамилия и инициалы)

 

* - поля, обязательные для заполнения

 

Сведения, указанные в анкете, будут доступны руководству сборов, инструкторскому составу и врачу для помощи в решении возникающих вопросов и проблем.

                                              

                                                           НАЗАД